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参加希望会場	名古屋（9月26日(土)）大阪（9月27日(日)）東京（10月2日(金)） ※勉強会：10時00分～18時00分 / 懇親会：18時30分～20時30分
懇親会への参加	参加する（＋6,000円税込）参加しない（セミナーのみ） ※懇親会に参加される場合の合計金額は 72,000円（税込）、セミナーのみの場合は 66,000円（税込）となります。
ご氏名	姓例）山田名例）太郎
ふりがな	せい例）やまだめい例）たろう
法人名	例）アカデミアジャパン株式会社
E-mail	例）example@academiajapan.com
お電話番号	例）090-1234-5678 ※できる限り携帯電話番号をご入力下さい。間違いなくご案内をお届けするために、SMSでご連絡差し上げることがございます。
郵便番号	例）123-4567または1234567
都道府県
ご住所	例）港区六本木6-1-24-5F
ご決済手段	クレジットカード（VISA/MASTER/DINERS/AMEX）銀行振り込みお振込み名義をご入力ください。（全角カナ）：例）ヤマダタロウ必ずお振込みされる口座名義（法人名など）をご確認の上、ご記入ください。こちらの記述内容と実際のお振込み名義が異なる場合、ご入金の確認ができない可能性がございますので、ご協力の程お願い申し上げます。クレジットカードをご利用の方へ ■ ご利用可能カード ■ 以下をご確認ください。 ▼クレジットカードご利用についてのご案内カード会社からの利用明細の請求元に「academiajapan」と表記されます。分割はご利用頂けません。メールアドレスに「+」の文字が含まれる場合、クレジットカード決済をご利用頂けません。大変お手数ではございますが、別のメールアドレスをご用意頂くか、または銀行振込決済をご利用くださいませ。クレジットカード決済の代表的なエラーについてご案内（別ウィンドウで開きます）

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